医疗卫生事业是事关百姓切身利益的重大民生问题。随着医药卫生体制改革深入推进，群众的医疗保障水平得到极大提高，但部分公立医院仍存在违规收费和侵占医保基金等行为，严重损害广大患者利益。本文以某公立医院领导干部经济责任审计为例，介绍揭示公立医院违规收费问题的数据审计方法，以期助力规范医疗收费，保障医保基金安全。
一、审计背景
推进医疗服务价格改革和规范化管理是深化以公益性为导向的公立医院改革中的重要内容。国家要求医院通过取消药品加成、降低医疗服务价格等方式，切实减轻患者负担。在此情况下，公立医院的收入来源为财政补助和医疗收费两个途径，但部分公立医院在改革过程中存在违规问题，具体表现为分解住院套取医保基金、多收取或重复收取医疗项目内费用、过度医疗、医院患者信息管理不规范等。某公立医院建立了涵盖门诊、住院、药品、耗材等一系列数据的信息管理系统，系统业务复杂、信息化程度高、数据量大。审计人员重点关注医疗收费制度管理及执行情况，对医院HIS系统数据、财务数据、单病种结算等电子数据进行集中整合分析，构建审计数据分析模型，精准挖掘医院违规收费问题。
二、数据分析思路和方法
（一)关注是否存在通过分解住院套取医保基金的问题
分解住院是医疗机构在为患者提供医疗服务过程中，人为地将一个完整、连续的医疗服务项目分割成两个或两个以上的医疗服务项目，常见的是将同一患者同一病种在15天内分解成两次住院，从而向医保部门申报更多费用。审计人员首先将医院当年度单病种付费明细表与住院患者信息表中的入院时间、出院时间和身份证号码等字段进行关联分析，运用SQLServer查询语句生成患者名称相同、单病种付费超过一次的中间表。然后在中间表中借助Excel表格的IF函数，筛选当身份证号码，姓名、单病种名称相同的情况下，患者第二次入院时间减去第一次出院时间小于15天的单病种付费患者信息，认定为分解住院可疑对象，交由被审计单位进一步核实。经核实，审计发现该医院存在将同一患者同一病种在15天内分解成两次住院7人次，套报医保基金2.65万元。
(二)关注是否存在多收取或重复收取医疗项目内费用的问题
多收费主要指医疗机构对某一诊疗项目、耗材等的收费次数大于实际使用次数的行为，通常表现为多收护理费、床位费、陪伴费、诊疗费等。重复收费主要指医疗机构在已收取诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目已包含的相关收费项目，通常表现为收取重症监护费后再收取特级、一级、二级护理费，收取气管切开护理费后再收取吸痰护理费等行为。为审查该事项，审计人员首先提取医院HIS系统的住院清单明细表，运用GROUP BY函数生成按日收费住院项目明细表，统计不同收费项目的收费天数;其次，根据住院患者信息查询表，统计实际住院天数，将按日收费住院项目明细表与住院患者信息查询表通过住院号进行关联，运用DateDiff函数，筛选收费天数大于住院天数的情况，生成按日收费项目重复收费明细表，发现存在多收抢救费、诊疗费、床位费、护理费、陪伴费等按日收费诊疗项目现象;再次，通过住院清单明细表进行自连接，筛选收取重症监护费再收取特级、一级、二级护理费，收取气管切开护理费后再收取吸痰护理费等重复收费行为;最后，运用SUM函数和GROUP BY函数进行汇总，以项目名称作为关键字段，统计重复收费人次和金额，将分析的疑点数据交由被审计单位进一步核实。经核实，审计发现该医院存在多收护理费、抢救费、床位费、陪伴费、诊疗费等按日收费诊疗项目369人次，收取重症监护费后再收取特级、一级、二级护理费335人次等问题。
(三)关注是否存在过度医疗的问题
过度医疗主要指医疗机构违反诊疗规范实施了不必要的诊疗活动，不仅增加患者负担，也造成医保基金的损失浪费。为核查住院患者是否为非手术、非康复理疗、零用药的无病或轻症人员，审计人员首先运用SQLServer查询语句，将医院HIS系统中住院清单明细表与住院患者信息查询表通过住院号进行关联，筛选出非手术、非康复理疗、零用药的无病或轻症人员住院治疗清单;然后，根据分析的数据，排除如出院诊断为“%妊娠%”“%产%”等妇科手术的特殊情况;最后，将上述排除完特殊情况后生成的疑点数据，交由被审计单位进一步核实。经核实，该医院存在54例非手术、非康复理疗、零用药的无病或轻症人员住院治疗的情况。
(四)关注是否存在医院患者信息管理不规范的问题
医院患者信息管理不规范行为包括部分就诊人员未实名登记身份证信息就诊、使用他人就诊卡就诊、使用死亡人员就诊卡就诊，甚至使用死亡人员就诊卡开具国家管制药品等行为。以审查是否存在使用死亡人员就诊卡就诊事项为例，审计人员将死亡人员数据库与医院HIS系统中门诊清单通过身份证号码进行关联，筛选门诊扣款项目名称含有“%盐酸吗啡注射液%”“%杜冷丁%”等关键词，且门诊扣费日期晚于死亡人员火化日期、身份证号码不为空值的门诊就诊信息。再运用GROUP BY函数进行汇总，生成死亡人员于门诊就诊且开具国家管制药品的疑点数据，交由被审计单位核实。经核实，该医院存在15位医生对41名死亡人员进行门诊开药等违规违法行为。(作者单位:福建省莆田市涵江区审计局) 来源：中国审计 2023-23
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